Diagnosi e follow up CCHS

Con la collaborazione di:
Isabella Ceccherini¹, Giancarlo Ottonello²,  Maria Pia Baglietto³, Roberta Follo, Alberto Garaventa⁴, Laura Nahum², Alessandra Penzo², Alessio Pini Prato⁵, Enrico Priolo⁶, Alessandro Rimini⁷, Andrea Rossi⁸ e Pietro Tuo<sup>2

1</sup>U.O. Laboratorio Genetica Molecolare
²U.O. Anestesia e Rianimazione
³U.O. Neuropsichiatria
⁴U.O. Ematologia ed Oncologia
⁵U.O. Chirurgia
⁶U.O. Oculistica
⁷U.O. Cardiologia
⁸U.O. Neuroradiologia
 
Le cause di Ipoventilazione Centrale:

Le principali cause di anomalie del controllo del respiro sono soprattutto congenite ad esordio neonatale o ad esordio tardivo e più raramente acquisite (tabella):

• Ipoventilazione centrale primitiva
  • CCHS (ad esordio congenito)
  • LO-CCHS (ad esordio tardivo)
  • LO-CHS-HD (ad esordio tardivo associata a disfunzione ipotalamica) anche detta ROHHAD (Rapid-onset Obesity, with Hypothalamic Dysfunction, Hypoventilation, and Autonomic Dysregulation)
• Ipoventilazione centrale secondaria
  • Ipoventilazione ed obesità
  • Ipoventilazione centrale con anomalie del tronco encefalico
    • Arnold Chiari I o II (mielomeningocele)
    • Prader Willi syndrome
    • Idrocefalo
    • Acondroplasia con stenosi del forame magno
    • Encefalopatica ipossico ischemica
    • Trauma
    • Emorragia
    • Tumori
    • Anomalie congenite (sequenza di Moebius)
  • Ipoventilazione centrale associata ad altre sindromi neurologiche
    • Neuropatie autonomiche (compreso la disautonomia familiare)
    • Difetti mitocondriali (es. encefalopatia subacuta necrotizzante)
    • Sindromi neurodegenerative
    • Meningoencefalite
    • Poliomielite
  • Altre
    • Ipertermia
    • Ipotiroidismo
    • Turbe metaboliche, errori congeniti del metabolismo

CCHS o Sindrome di Ondine.

CCHS o congenital central hypoventilation syndrome, conosciuta anche come Sindrome di Ondine, è una rara malattia con incidenza compresa tra 1/50.000 e 1/200.000 neonati che si caratterizza per la mancanza del controllo del respiro nel sonno con assenza di risposta alla ipercapnia ed all’ipossia. Attuali evidenze depongono per una generalizzata disfunzione del sistema nervoso autonomo e  non solo per un difetto del controllo respiratorio
Esistono varianti più gravi della malattia in cui si verifica assenza di controllo della respirazione anche nella veglia. E’ conosciuta l’associazione con M. di Hirschsprung o megacolon che si verifica circa nel 20% dei pazienti. Più rara è invece la presenza di neuroblastoma, ganglioneuroma o ganglioneuroblastoma (incidenza 6%).  I pazienti affetti necessitano di supporto con ventilazione meccanica che spesso avviene nei primi anni di vita mediante ventilazione invasiva e successivamente con passaggio a tecniche non invasive.
La diagnosi di CCHS avviene attualmente mediante studio genetico per la ricerca di una mutazione nel gene PHOX2B. E’ presente una ereditarietà autosomica dominante con penetranza incompleta, è stata dimostrata una correlazione genotipo-fenotipo ed è quindi possibile prevedere geneticamente la gravità del quadro clinico e la presenza di eventuali gravi patologie associate. La diagnosi molecolare è ora possibile ed affidabile ed il laboratorio della Genetica Molecolare dell’Istituto G. Gaslini è referente in Italia ed anche in altri paesi europei  per questa diagnostica.

Diagnosi Aspetti Clinici:

I criteri clinici per la diagnosi sono i seguenti: 1.Persistente evidenza di ipoventilazione durante il sonno (PaCO2 > 60 mmHg.); 2.Insorgenza durante il primo anno di vita; 3.Assenza di malattie polmonari o neuromuscolari che possono  spiegare l’ipoventilazione.; 4.   Esclusione di  malformazioni  cardiache.
Il sospetto diagnostico viene posto solitamente in epoca neonatale a causa di cianosi neonatale con necessità di ventilazione meccanica e difficoltà di divezzamento dalla ventilazione assistita.
Gli altri possibili segni e sintomi alla diagnosi possono essere: 1) ripetuti  episodi di cianosi (talvolta associati a tachicardia e sudorazione) durante il sonno, che possono richiedere interventi rianimatori, nei  primi giorni di vita 2) Cianosi, edemi e segni di insufficienza cardiaca destra nelle prime settimane/mesi di vita associati alla presenza di  ipertensione polmonare. 3) Tachicardia, sudorazione e/o cianosi durante il sonno nel 1° anno di  vita, 4) Episodi di apnea e/o convulsioni inspiegati; 5) Episodi di ALTE

Un gruppo di  pazienti presenta ipoventilazione anche nella veglia: circa il 20% non è in grado di mantenere una ventilazione autonoma in veglia ma  una percentuale ben più alta attraversa alcuni momenti della giornata o alcuni periodo dell’anno (malattie intercorrenti, sonnolenza) durante i quali beneficia della ventilazione meccanica in veglia. Solo il 59% di questi pazienti è in grado di riconoscerne autonomamente i sintomi legati ad una respirazione inadeguata durante la veglia.

Gli aspetti non respiratori

Il quadro clinico dei bambini affetti da CCHS è caratterizzato anche dalla frequente presenza di alterazioni del sistema nervoso autonomo e delle strutture che derivano dalla migrazione delle creste neurali. . Nella tabella seguente vengono indicati i principali sintomi non respiratori dei bambini CCHS.

Tabella: principali sintomi non respiratori dei bambini CCHS

• Tumori della cresta neurale
• Feocromocitoma
• Neuroblastoma
• Adenomatosi endocrine varie

Aspetti Cardiovascolari:

• bradiaritmie
• episodi di arresto sinusale con episodi sincopali anche gravi
• riduzione dell’aritmia ciclica sinusale
• riduzione della variabilità del battito cardiaco.

Interessamento Intestinale:

• Disfagia
• M di Hirschsprung

Anomalie Oculari:

• Anomalie pupillari,
• Anomalie iridee
• Strabismo
• Problemi di convergenza
• Anomalie lacrimali

Percezione dell’ansia:

Ridotta percezione dell’ansia

L’iter clinico passa comunque attraverso la necessità di esclusione delle altre patologie responsabili di ipoventilazione: è necessario effettuare RMN encefalo per identificare eventuali anomalie anatomiche encefaliche, Angio RMN encefalo per escludere fenomeni di trombosi venosa dei seni venosi encefalici; screening metabolici, esami di funzionalità cardiorespiratoria e muscolare.  (Tabella)

Tabella: CCHS: indagini diagnostiche

• Radiografia del torace
• Test di funzionalità polmonare
• Tracheobroncoscopia
• Fluoroscopia o ecografia diaframmatica
• Elettrocardiogramma
• Ecocardiogramma
• Elettrocardiogramma dinamico secondo Holter
• Ecografia addome
• Indagini metaboliche: lattato, piruvato, urine per aminoacidi e  acidi organici, carnitina serica e urinaria
• Elettroencefalogramma
• Ecografia cerebrale
• RMN encefalo e tronco cerebrale (RMN funzionale)
• Potenziali evocati uditivi
• Elettromiografia, velocità di conduzione nervosa, biopsia  muscolare (in caso di significativa ipotonia)
• Visita neuropsichiatrica infantile
• Visita oculistica

La polisonnografia deve mettere in evidenza l’ipoventilazione che soprattutto si verifica nel sonno NREM o sonno calmo e la assenza di risposta allo stimolo ipercapnico che è solitamente possibile eseguire mediante interruzione della ventilazione meccanica ed ossigenazione apneustica.
E' possibile eseguire test ipercapnico con somministrazione di CO2 mediante maschera o cella Hood o modalità rebreathing.

Terapia:

In epoca neonatale e spesso per tutto il primo anno di vita questi pazienti necessiteranno di supporto ventilatorio meccanico per 24 ore al giorno. Soltanto il 30% dei bambini presenta una autonomia respiratoria in veglia alla nascita ed in questa popolazione può essere effettuato un tentativo di avvio  diretto della ventilazione non invasiva.

La Ventilazione Meccanica:

La ventilazione è un supporto vitale in questi pazienti e necessita del massimo livello di assistenza tecnologica e di monitoraggio.
L’obiettivo della ventilazione meccanica è quello di mantenere una modesta iperventilazione al fine di evitare che una volta a casa, eventuali situazioni destabilizzanti quali anche lievi affezioni alle vie respiratorie possano provocare ipercapnia. Una moderata iperventilazione nel sonno è risultata anche efficace nel migliorare la ventilazione autonoma in veglia.
Le tecniche di ventilazione siano esse in tracheotomia o in maschera necessitano di un controllo di volume, di un controllo pletismografico toracico, sono necessari allarmi in caso di desaturazione e di ipercapnia: vengono considerati indispensabili il monitoraggio saturimetrico continuo e capnografico end tidal (in caso di tracheotomia) continuo o capnografico transcutaneo periodico (in caso di NIV).
La ventilazione non invasiva mediante maschera nasale è risultata associata alla comparsa di deformazioni del volto nelle sedi di appoggio della maschera. Tale situazione viene definita dagli autori anglosassoni “mid facial hypoplasia” e consiste in deformazioni sia estetiche che funzionali. La continua pressione della maschera sulla stessa porzione ossea, esercitata dalla nascita e con quotidianità è responsabile di tale effetto. Nel caso venga utilizzata la ventilazione non invasiva tale aspetto deve essere preventivamente conosciuto, comunicato ai genitori e, per quanto possibile, prevenuto con una strategia che prevede l’utilizzo di differenti maschere con appoggi variati: sono per esempio prevedibili utilizzi ciclici di maschere nasali e oro-nasali di differente modello che prevedano l’appoggio nasale, frontale, mascellare. E’ indicata una rotazione con periodi di circa 2 mesi per ogni modello.
La scelta del ventilatore meccanico deve ricadere su modelli dotati di valvola espiratoria e possibilmente di sensore di flusso alla ipsilon (vanno privilegiati i ventilatori doppio tubo o dotati di 1 tubo e ½) per la ventilazione non invasiva (es. Legendaire, Smart Air, LTV 1000 o Medic air I-Vent) mentre per la ventilazione con tracheotomia possono essere scelti tutti i ventilatori adatti alla ventilazione del neonato/lattante (Savina, Legendaire, Smart Air, T Bird, Hamilton, Vela, ecc).
La modalità di ventilazione non può essere il pressure support ma deve essere scelta una modalità di tipo pressumetrico con volume minimo di sicurezza con ciclaggio a tempo ma con opzione di ciclaggio a flusso (possibilmente regolabile) in caso di avvio dell’espirazione precoce del paziente.
Questa scelta può essere adatta sia alla ventilazione invasiva che non invasiva soprattutto perché nel piccolo bambino anche la ventilazione con tracheotomia (che spesso è piccola e senza cuffia) è associata alla problematica delle perdite.

Il pace maker diaframmatico:

La letteratura internazionale indica il ruolo dell’utilizzo del pace maker diaframmatico in questi pazienti. Il suo impiego è riservato attualmente ai pazienti con dipendenza di 24 ore dalla ventilazione meccanica  per garantire loro libertà di movimento almeno nelle ore diurne. Nel sonno, in questi pazienti, viene ancora consigliato di mantenere la ventilazione convenzionale per offrire al nervo frenico un periodo di riposo elettrico e di recupero, in previsione di un utilizzo dello stimolatore diaframmatico che potrebbe durare tutta la vita.
Sono tuttavia conosciuto in Italia bambini affetti da CCHS con dipendenza solo notturna dalla ventilazione meccanica che sono supportati da pace maker diaframmatici nel sonno e non utilizzano quindi il ventilatore meccanico convenzionale a pressione positiva.

Il supporto domiciliare:

Avvenuta la diagnosi di CCHS il centro ospedaliero deve immediatamente mettersi in contatto con le strutture territoriali del paziente in quanto in questo caso non è necessario attendere per avere la conferma della necessità di supporto ventilatorio a lunga scadenza.
Deve essere previsto l’intervento domiciliare per un piccolo paziente in ventilazione meccanica domiciliare life sustaining. Per tale ragione si dovrà prevedere una ADR con la collaborazione di tutte le figure ospedaliere e territoriali. La ventilazione non invasiva eventualmente avviata non rappresenterà per questi pazienti un fattore indice di minor gravità ma dovrà indurre comunque a predisporre ogni sforzo per garantire un adeguato supporto domiciliare: nel bambino molto piccolo infatti la ventilazione non invasiva, anche se utile per evitare le problematiche associate alla tracheotomia, necessita di un maggior controllo clinico e strumentale del paziente in quanto l’interfaccia può risultare meno stabile di quanto non sia il circuito del ventilatore sulla cannula tracheostomica.
Qualunque sia la tecnica di ventilazione adottata la fase di stabilizzazione e controllo ospedaliera deve essere prolungata e difficilmente il bambino potrà essere dimesso a casa prima dei tre mesi di vita, spesso vengono riferiti tempi di degenza anche superiori ai 6 mesi. Tuttavia tali lunghe e dannose degenze in ambiente intensivo potranno essere ridotte consistentemente con un sempre più efficace approntamento del supporto domiciliare.
Spesso i primi mesi di vita sono accompagnati da disfagia per la quale viene utilizzata la nutrizione entrale con sonda gastrica. E’ consigliabile attendere il superamento di tale problematica prima della domiciliazione per semplificarne parzialmente l’entità.
Prima della dimissione devono essere eseguiti accertamenti di tipo elettrofisiologico cardiaco (ecg e holter ecg) ed ecocardiografici (per escludere aritmie cardiache talora associate ed ipertensione polmonare), neurologico (frequente associazione con convulsività), oculistico (anomalie oculari quali strabismo ed anisocoria sono descritte), gastroenterologico (associazione con M. Hirschsprung o stipsi anche grave).
Il consenso informato deve essere rivolto a garantire ai genitori di questi bambini i dati necessari per capire al meglio la malattia del loro bambino e le strategie messe in atto per fronteggiarla nonché le problematiche della terapia che si associa ad un rischio di vita che per questi bambini è ovviamente superiore a quello della popolazione generale in ragione della dipendenza vitale dalle apparecchiature e dagli allarmi.
L’entità del supporto infermieristico deve essere tale da supportare le ore di sonno del bambino, periodo della giornata durante il quale deve essere sempre presente un care giver pronto nel monitoraggio e nell’eventuale intervento. Intorno all’anno di età le ore di presenza infermieristicano delcare giver possono ridursi intorno a 8 per notte per poi ridursi gradualmente per lasciare il bambino alla famiglia per 1 o 2 notti alla settimana. Tuttavia tale generica  indicazione deve essere personalizzata alle diverse situazioni.
E’ auspicabile che il pediatra di libera scelta sia coadiuvato nell’intervento a casa del bambino dal rianimatore territoriale competente sulle problematiche in atto. Fisiatra, Fisioterapista, foniatra e logopedista interverranno per quanto di loro competenza.
La disponibilità di tecnologie per il telemonitoraggio può offrire in questi pazienti che molto spesso risiedono lontano dall’ospedale di riferimento, la possibilità di inviare immagini e dati in tempo reale per ottenere informazioni terapeutiche immediate.  A tal fine consigliamo l’utilizzo di tecnologia per telemonitoraggio in tutti i pazienti con dipendenza life sustaining dalla ventilazione meccanica in trattamento domiciliare.
I servizi sociali dovranno essere attivati per valutare le eventuali necessità della famiglia che soprattutto nei primi mesi della domiciliazione potrebbe trovarsi in difficoltà ad affrontare la normale quotidianità degli eventi (recarsi al lavoro, al supermercato, ad una visita medica, agli uffici per pratiche spesso necessarie).
Si sono resi utili in passato progetti che prevedevano l’utilizzo di un affido educativo al paziente al fine di sopperire a quella frequente situazione in cui il rapporto tra genitore e bambino perde una quota di contatto educativo, ludico, di affettività in funzione delle attenzioni sanitarie alla gestione della tracheotomia e del ventilatore.
Il supporto psicologico della famiglia e psicomotorio del bambino dovrebbe avviarsi già in ospedale per poi proseguire al domicilio: lo stress e la paura dei genitori si ripercuote negativamente sul bambino permettendo il nascere di sensi di colpa, di inadeguatezza, di inibizione e di morte. Gli sforzi devono essere rivolti a permettere di superare le ansie della malattia e delle apparecchiature garantendo momenti di gioco sereno, di uscite al di fuori della casa, di condivisione di un rapporto genitori – figlio normale senza interferenze sanitarie o tecnologiche.

L’ intervento per garantire la frequenza scolastica:

La frequenza scolastica è un diritto di tutti i bambini e delle loro famiglie
Tra i bambini CCHS del mondo il 61% frequenta la scuola a tempo pieno, il 7,8% per la maggior parte del tempo, l’11,8% solo per alcune ore mentre il 20% non va a scuola.
Il 63% non ha l’infermiera a scuola ed il 40% ha i genitori a disposizione a scuola.
Il 63,4% ha problemi di apprendimento scolastico: tali difficoltà riguardano la lettura e la comprensione (24%), la matematica ed i concetti spaziali (20,6%), iperattività e difficoltà di concentrazione (9,3%) e difficoltà multiple di apprendimento (20,6%). Il 19% di questi bambini frequenta in classi speciali, il 7,1% ha un insegnamento differenziato per alcune ore, ed il 30% ha ripetuto una classe.
La costutizione italiana prevede che “la scuola è aperta a tutti. L’istruzione inferiore, impartita per almeno otto anni, è obbligatoria e gratuita” (Art 34). E “… Gli inabili ed i minorati hanno diritto all’educazione ed all’avviamento professionale) (Art. 38).
La legge 104 del 5/2/1992 sulla assistenza, integrazione sociale e diritti delle persone con handicap prevede che “Al bambino da 0 a 3 anni è garantito l’inserimento negli asili nido”
“Garanzia del diritto all’educazione ed istruzione nella scuola materna, nelle classi comuni delle scuole di ogni ordine e grado e nelle università”(Art.12)
“…L’integrazione scolastica ha come obiettivo lo sviluppo delle  potenzialità nell’apprendimento, nella comunicazione, nelle relazioni e nella socializzazione” (Art.12).
L’organizzazione della assistenza scolastica deve essere personalizzata ma  può essere considerato il seguente assetto: spazi e materiali adeguati (sala medica con ossigeno e ventilatore meccanico del bambino, materiali per la gestione delle vie aeree: pallone autoinsufflante con reservoire, cannula orofaringea, borsa per la gestione della tracheotomia, eventuale aspiratore); presenza di care giver (solitamente infermiere) che può venire sostituito dalla mamma in caso di malattia o assenza per altri motivi; iniziale orario antimeridiano da valutare poi in relazione alla disponibilità di personale infermieristico. Insegnante di sostegno sulla base del progetto educativo personalizzato.
E’ importante individuare le scuole attrezzate per il supporto logistico ed infermieristico adeguato, andranno effettuate riunioni di preparazione tra il personale sanitario e il personale docente ed anche non docente della scuola.
Il trasporto dal domicilio a scuola deve essere organizzato per garantire la frequenza scolastica ma può essere anche a carico dei genitori, in relazione alla normativa vigente.

Il follow up:

Un attento follow-up ed un’ottimale coordinazione tra  i centri di cura di riferimento, il pediatra e la famiglia  sono fondamentali per raggiungere dei buoni risultati con ciascun bambino
Questi piccoli pazienti dovrebbero essere valutati mediamente ogni 30 giorni dal loro pediatra e ogni 4 mesi dal centro specializzato durante i primi 4 anni di vita. Successivamente i controlli possono diradarsi ad ogni 6 mesi o 1 anno in base alle condizioni cliniche del bambino
Le indagini del proprio pediatra dovrebbe consistere nella valutazione auxologica, della parola e dello sviluppo psicomotorio, mentre la visita nel centro specializzato CCHS, previo ricovero, deve includere tra le altre cose la registrazione e il monitoraggio della ventilazione durante il sonno e la veglia e valutarne la sua adeguatezza.
Siccome sembra che alcuni bambini manifestino per la prima volta l’ ipoventilazione diurna ai 2-3 anni di età, quando sopraggiunge un naturale decremento della frequenza respiratoria, devono essere attentamente monitorati in questa età del loro sviluppo per assicurare un adeguato supporto ventilatorio.
Con la crescita dovrebbe essere eseguito di routine un test di assestamento dell’ ossigenazione e della ventilazione durante l’esercizio fisico e il recupero dopo questo. Superati i 3 anni il bambino può essere sottoposto ad una visita annuale
I controlli di follow up nelle strutture di riferimento dovrebbero avvenire a cadenze prefissate possibilmente in una struttura dotata di laboratorio per lo studio del sonno: la maturazione del controllo del respiro associato alle modificazioni del sonno del bambino rappresentano motivi per prevedere la necessità di un controllo molto assiduo soprattutto nei primi 2 anni di vita: periodo nel quale saranno necessari controlli almeno ogni 4 mesi. Tali controlli si diraderanno successivamente fino a divenire annuali intorno ai 6 anni di vita.
Il follow up richiederà la ripetizione della RMN intorno ai 2 anni di vita, un controllo ecocardiografico ogni 6 mesi nei primi 3 anni di vita e annuale successivamente, un monitoraggio cardiorespiratorio in veglia ed in sonno con  il supporto della ventilazione meccanica e durante brevi interruzioni della stessa. Tale studio cardiorespiratorio dovrà avvenire ogni 4 mesi nei primi 2 anni, ogni 6 mesi fino ai 6 anni di età e poi annualmente. Con cadenza semestrale o annuale andrà effettuata una valutazione dello sviluppo psicomotorio. In caso di presenza della tracheotomia sarà necessario provvedere alla esecuzione di una fibroscopia delle vie aeree ogni 12 mesi.
Tutti i pazienti devono eseguire un elettrocardiogramma holter di 72 ore 1 volta all’anno. I pazienti di età superiore agli 8 anni devono eseguire prova da sforzo con monitoraggio della funzione cardiovascolare e respiratoria.

La polisonnografia:

Tabella: studio polisonnografico nel controllo del bambino affetto da CCHS:

• Valutazione di periodi senza e con ventilazione assistita;
• Riscontro di efficienza  ed efficacia del ventilatore e delle misurazioni della SaO2 o CO2 (vs misurazioni domiciliari);
• Ripetizione del test ipercapnico;
• Analisi della struttura (macro- e micro-struttura del sonno);
• Visualizzazione del tracciato EEG (es.: P F riscontro di elementi parossistici/epilettici)

E’ importante prevedere una stretta comunicazione tra l’ospedale di riferimento, pediatra di libera scelta e 118 al fine di ottimizzare sia le cure e le valutazioni di routine che gli eventuali interventi in urgenza.

Controlli da effettuare in rianimazione durante il ricovero di follow up:

• visita neurologica ed EEG (rischio di convulsività);
• visita oculistica;
• visita psicomotoria;
• valutazione psicologica;
• valutazione pneumonologica;
• ecografia addome (screening NB);
• esami del sangue;
• ldosaggi eventuali farmaci anticomiziali;
• ldosaggio catecolamine urinarie (screening NB);
• lesami basali: emocromo, funzione epatica, funzione renale, glicemia a digiuno (screening ipoglicemia), riserve di ferro (ferritina).

Se il bambino è portatore di tracheostomia, la broncoscopia si deve effettuare ogni 12–18 mesi per valutare la presenza di tessuto di granulazione intorno alla tracheostomia e/o ipertrofia adenotonsillare che può interferire con uso adeguato della valvola fonatoria o la ventilazione notturna tramite maschera.
Ogni 12 mesi bisogna eseguire un dettagliato esame oftalmologico per verificare la corretta crescita del bambino e, se così non fosse, per adottare adeguati provvedimenti.

Aspetti peculiari della assistenza multispecialistica all’Istituto G Gaslini.

Diagnosi genetica:

La diagnosi genetica trova le seguenti indicazioni mediante analisi del gene PHOX2B

• Conferma di un sospetto clinico di ipoventilazione centrale;
• Verifica dell'eventuale stato di portatore dei genitori;
• Verifica dell’eventuale stato di mosaicismo dei genitori portatori;
• Stima del rischio di ricorrenza nella famiglia e nei parenti più prossimi;
• Eventuale diagnosi prenatale (consigliata nei casi di genitori portatori);
• Stima dello spettro fenotipico di gravità della malattia;
• Stima del rischio di presenza di patologia associata.

Modalità:
Inviare 1 o 2 provette da emocromo al Laboratorio di genetica molecolare dell'Istituto G. Gaslini: V piano, Pad 16 (tel 0105636800)

Supporto Respiratorio Meccanico:

La Terapia Semiintensiva della UO Anestesia e Rianimazione è dotata di letti di ricovero in camere singole che consentono la degenza del paziente accompagnato da un genitore. Durante questa degenza vengono eseguiti i controlli della ventilazione meccanica con monitoraggio della SpO2, della CO2 transcutanea ed End Tidal e con studio polisonnografico completo (canali cardiorespiratori e neurologici). Nel caso di pazienti tracheostomizzati i controlli prevedono annualmente anche una tracheostopia per la verifica delle condizioni della trachea.
I medici della UO Anestesia e Rianimazione hanno acquisito molta esperienza nella esecuzione di sedazioni anestesia per i pazienti CCHS che devono essere sottoposti a procedure (RMN, tracheostopia, ecc.).

Neuroradiologia:

RMN: prevedere l'esecuzione di una RMN encefalo alla diagnosi ed una a 2 aa di età.
Prendere diretamente accordi col Dott. Andrea Rossi (responsabile del Serivizio di Neuroradiologia) per effetture RMN funzionale. Si deve prevedere una procedura della durata di circa 20 minuti.

Screening Neuroblastoma:

Sulla base dello studio genetico si possono individuare pazienti a maggior rischio:in particolare coloro che risultano portatori di mutazione “non Poli Ala”

a) pazienti a rischio:

1.nei primi 4 anni effettuare a cadenza ogni 4 mesi: eco addome, escrezione delle catecolamine sulle urine delle 24 ore. La raccolta può essere effettuata a casa e poi inviata al Gaslini da servizio di posta rapida (allegato per le modalità).

2.Dopo i 4 anni tale screening può essere ridotto ad una volta all'anno

b) pazienti non a rischio nei primi 2 anni: ad ogni controllo effettuare eco addome e catecolamine urinarie, successivamente 1 volta l’anno.

Hirschsprung Disease:

Effettuare la biopsia rettale per aspirazione a tutti i pazienti CCHS
La biopsia ha i seguenti rischi e limiti: a) 0,5% di sanguinamento importante, b) 1% di sanguinamento transitorio; c) 50% inadeguatezza della diagnosi al di sotto il mese di vita; d) 10% inadeguatezza della diagnosi al di sotto i 3 mesi di vita.
Non si ritiene utile eseguire sempre il clisma opaco. Verrà valutato dal chirurgo caso per caso.
È utile eseguire Rx addome diretto.

Screening cardiologico:

1)tutti i pazienti devono essere sottoposti a studio mediante ecocardio al follow up: si concorda di inviare richiesta con almeno 2 mesi di anticipo
2)holter ECG: deve essere eseguito per valutare rischio di episodi sincopali. Ricerca intervallo RR e durata QT.
Si prevede di acquisire un registratore holter per registrazioni di 72 ore o più e di acquisire anche il software per la lettura. La lettura dovrà essere personalizzata in caso di paziente portatore di pacing diaframmatico.
Al momento si provvederà ad effettuare 2 registrazioni consecutive, di 24 ore ciascuna, con i registratori attualmente in uso.
3)Cicolergometro: i bambini che effettuano attività sportiva devono essere controllati durante esercizio da sforzo. Sono  disponibili tappeto “tapirulan” e cicloergometro. Tali presidi dovranno essere scelti in ragione dell'età del bambino. Si  provvederà a fornire, durante l'effettuazione dell'esame, un monitoraggio Co2 transcutaneo o con nasal cannnule per fine espirazione. Tale esame va prenotato con almeno 2 mesi di anticipo.

Valutazione e follow up pazienti in trattamento con pace maker del nervo frenico

Dal 1 Gennaio 2010 è in atto una convenzione con il Prof Johannes Schober, per la valutazione dei pazienti affetti da CCHS in trattamento con pace maker diaframmatico.
I pazienti vengono ricoverati in reparto di cardiologia per un periodo di circa 3-4 giorni. Vengono effettuati tutti i controlli previsti nel follow up CCHS ed inoltre viene eseguito controllo della funzione respiratoria durante ventilazione con pace maker diaframmatico.

Valutazione neurologica:

Età inferiore a 2 anni: NAP poligrafia EEG in ambulatorio del sonno.
Età superiore a 2 anni: EEG dinamico per 1 notte: a casa o in reparto di degenza.
Ripetizione dello screening ad ogni ricovero di follow up.

Trattamento della eventuale comizialità: Farmaci: viene privilegiato Acido Valproico come primo farmaco.

Valutazione psicomotoria:

Il progetto di bilancio psicomotorio (rigorosamente condiviso con la figura del Neuropsichiatra  Infantile come ruolo aggiuntivo di supervisore) rivolto a pazienti da zero a sei / otto anni con  sindrome di ondine si può così articolare:
una prima valutazione neuro - psicomotoria che prevede:

• osservazione in ambiente non strutturato,
• osservazione madre-bambino
• applicazione delle Scale di Svilippo Mentale quali Griffiths  -  Bayley  -  Leiter a seconda del profilo di ogni singolo bambino.

Può essere fatta videoregistrazione, con consenso firmato da parte dei genitori.

Verrà stesa una relazione con la descrizione della valutazione per ogni singolo progetto abilitativo; si rimarrà a disposizione per eventuali confronti con le strutture di zona di provenienza del paziente. 
Ai successivi controlli, il paziente dovrebbe portare una relazione aggiornata della struttura che lo ha preso in carico, si propone solo la  Scala di Sviluppo di controllo, e nel caso in cui non fosse ancora stato preso in carico, si ripropone la prima valutazione completa.  
La valutazione neuro - psicomotoria è generalmente prevista  concordando un appuntamento telefonico o via e-mail  tra l 'U.O. che  accoglie il bambino, e la nostra U.O. di NPI, preferenzialmente da stabilirsi nelle ore non legate al pasto o al sonno; si ritiene utile anticipare da parte del personale medico o infermieristico durante il colloquio d'ingresso presso il  Reparto di degenza, l' utilità di tali incontri ai genitori, condividendone gli aspetti maturazionali dello sviluppo del pz in questione, per poter fare si che la valutazione neuro - psicomotoria assuma un significato di sostegno dello sviluppo delle competenze del bambino, onde evitare o l' insorgere di ansie da parte del nucleo familiare, immotivate, per quanto comprensibili ("education"    all' interno del reparto di ricovero), o un rifiuto a collaborare limitando una visione obiettiva sulle potenzialità del bambino.
A seconda dell 'età e dell' esito di tali valutazioni si concorderà con il Neuropsichiatra l' utilità di intraprendere: - - - trattamento abilitativo psicomotorio/ fisioterapico,/ logopedico/

• counseling familiare o psicoterapia familiare/
• inserimento della figura dell' educatore psicopedagogista in ambito familiare/
• l'inserimento nelle strutture di riferimento per la prima infanzia  e  l' idoneità per iniziare il percorso scolastico della scuola primaria di primo grado,
• la necessità o meno della figura dell' insegnante individuale per agevolarne l ' apprendimento.

L' esperienza ci ha insegnato come piccoli affetti da CCHS  abbiano avuto la possibilità di condividere con coetanei  esperienze di vita gratificanti e maturanti, apprendendo quegli elementi e quelle capacità che hanno reso significativa la loro evoluzione cognitiva.

Valutazione psicologica:

Lo psicologo di reparto studierà la relazione di attaccamento madre-bambino affetto da CCHS e lo studio delle dinamiche famigliari dal momento della presa in carico da parte del reparto avvalendosi dei supporti metodologici offerti dalla psicologia dell’età evolutiva
All’interno del periodo di ricovero verranno somministrate interviste semi-strutturate al fine di monitorare e studiare la qualità della vita e le modalità di relazione all’interno di un nucleo famigliare con almeno un bambino affetto da CCHS
Lo psicologo  di reparto offrirà un sostegno alla famiglia nei momenti del ricovero avvalendosi di metodi psico -educativi, test psico-affettivi  o psicometrici ( per bambini dai 6 aa)  al fine di ottimizzare l’aiuto.

Valutazione Oculistica:

Tutti i bambini verranno sottoposti a screening oculistico alle visite di follow up per l’individuazione delle eventuali patologie oculari associate, in particolare: Anomalie pupillari, Anomalie iridee  Strabismo  Insufficienza della .Convergenza, Marcus Gunn, Ostruzione dotti lacrimali, Insufficenza Lacrimale